Licence Ecole VTT

Nom * :

Prénom * :

Sexe * : - Choisir - HommeFemme

Email * :

Certificat médical * : Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical :

Portable (de l'enfant s'il en a un, sans espaces) * :

Date de naissance * :

Lieu de naissance de l'enfant * :

N° de licence (si connu) * :

Parent 1 *

Nom * :

Prénom * :

Relation * : PèreMèreGrand PèreGrand MèreBeau PèreBelle MèreOncleTanteResponsable légalAssistant familialAssistante familiale

Email * :

Adresse (si différente du membre ci-dessus) * :

Adresse (suite) * :

Code Postal * :

Ville * :

Téléphone Portable (sans espaces) * :

Parent 2 *

Nom * :

Prénom * :

Relation * : - Choisir - PèreMèreGrand PèreGrand MèreBeau PèreBelle MèreOncleTanteResponsable légalAssistant familialAssistante familiale

Email * :

Adresse (si différente) * :

Adresse (suite) * :

Code Postal * :

Ville * :

Téléphone Portable (sans espaces) * :

AUTORISATION PARENTALE *

Je Soussigné Mr ou Mme * :

Autorise mon enfant * :

A participer aux sorties du club VTT Aventure Causse Vézère.
Je joins la fiche sanitaire de liaison et j'autorise le Président du club ou les Éducateurs de l'école à prendre toutes les dispositions d'urgence qu'ils jugeront nécessaires en cas d'accident *

Mon enfant à rentrer seul après les cours de VTT du samedi *

Le club à utiliser l'image de mon enfant dans le cadre unique des activités du club. *

Fait à * :

Le * :

Règlement Intérieur * : J'atteste

Avoir reçu ou téléchargé le règlement intérieur de l'école VTT et en avoir pris connaissance.
Vous trouverez un lien de téléchargement en bas du formulaire.

*

Pour une prise en compte complète du dossier d'inscription à l'école VTT vous devez avoir rempli en ligne ou sur le document papier :
- la demande de licence
- la fiche sanitaire de liaison
- La fiche infos assurance

Fournir :
- un certificat médical de non contre-indication à la pratique du VTT (inutile de certifier "en compétition"). Il peut être scanné et transmis par mail à vttacv@free.fr
- le règlement de la cotisation/licence par n'importe quel moyen de paiement
(les différents moyens de paiement sont présentés sur la page "adhésion au club")

Aucune adhésion ne sera prise en compte s'il manque un document ou si le règlement n'est pas effectué.

*

Je souhaite réglé * : - Choisir - Par chèqueEn EspècesPar VirementPar Carte Bleue

Si vous souhaitez régler par carte bleue, rendez-vous dans la section "Boutique" et "Adhésion au club".
Attention un petit supplément pour frais de transaction sera demandé. Environ 1,5% du montant. *

Les tarifs clubs sont : Cotisation + Licence = A payer
Pour un enfant : 22,00 + 12,00 = 34,00 euros
Pour un 2ème enfant : 19,00 + 12,00 = 31,00 euros
Pour un enfant dont le parent est déjà licencié : 19,00 + 6,50 = 25,50 euros *

Tarifs * : Pour un enfant = 34,00 eurosPour un 2ème enfant = 31,00 eurosSi parent licencié, enfant = 25,50 euros

Notice info assurance signée si vous l'avez scannée * :

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :