Licence Ecole VTT

Demande LIcence Ecole VTT 2023

Formulaire de demande de licence pour l'école VTT. Ce formulaire ne doit pas être utilisé pour inscrire un enfant à l'école VTT du club.

Pour information

Le certificat médical n'est plus obligatoire lors de la prise de licence, mais un questionnaire de santé (cerfa n°15699*01) est à remplir et à conserver pour l’adhérent. S'il répond Oui à l'une des questions, il sera nécessaire de consulter un médecin et d'obtenir un certificat médical avant de prendre la licence.

.Dans le cas où vous devez fournir un certificat médical, vous pouvez scanner le document et le transmettre en téléchargement plus loin dans le formulaire.

Prénom * :

Nom * :

Nom de naissance * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Lieu de naissance * :

Département de naissance * :

Ville de naissance * :

Pays de naissance * :

Ville de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * :

Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé spécifique permettant d'être dispensé de certificat médical.

Choisir un fichier

Date du certificat médical * :

Parent 1

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

AUTORISATION PARENTALE

Je Soussigné Mr ou Mme * :

Autorise mon enfant * :

A participer aux sorties du club VTT Aventure Causse Vézère.
Je joins la fiche sanitaire de liaison et j'autorise le Président du club ou les Éducateurs de l'école à prendre toutes les dispositions d'urgence qu'ils jugeront nécessaires en cas d'accident

Rentrer seul * :

Je n'autorise pas

J'autorise

Mon enfant à rentrer seul après les cours de VTT du samedi

Droit à l'image * :

J'autorise

Je n'autorise pas

Le club à utiliser l'image de mon enfant dans le cadre unique des activités du club.

Règlement Intérieur * :

Avoir reçu ou téléchargé le règlement intérieur de l'école VTT et en avoir pris connaissance.
Vous trouverez un lien de téléchargement en bas du formulaire.

Je souhaite réglé * :

Si vous souhaitez régler par carte bleue, rendez-vous dans la section "Boutique" et "Adhésion au club".
Attention un petit supplément pour frais de transaction sera demandé. Environ 1,5% du montant. Cela ne concerne pas les autres moyens de paiement

Les tarifs clubs sont : Cotisation + Licence = A payer
Pour un enfant : 22,00 + 13,00 = 35,00 euros
Pour un 2ème enfant : 19,00 + 13,00 = 32,00 euros
Pack spécial avec le Pass' Sport : licence + maillot du club = 0,00 euro

Tarifs * :

Code du Pass'Sport (si vous en êtes bénéficiaire * :

DECLARATION DU LICENCIE 2023 - Contrat AXA

La déclaration du licencié est à remplir obligatoirement. Elle garantit le fait que vous avez été informé de toutes les garanties proposées par l'assureur AXA choisit par la Fédération Française de Cyclotourisme.

Avant de remplir le formulaire ci-dessous, vous devez prendre connaissance de la "Notice Assurance 2023" dont le document est téléchargeable au bas de cette page.

Pour un mineur, le soussigné doit être un des parents

Je soussigné * :

Né(e) le * :

Représentant légal de (si cela concerne un mineur) :

NOM et Prénom du mineur * :

Né(e) le * :

Licencié de la FFCT dans le club VTT AVENTURE CAUSSE VEZERE
Déclare :
• Avoir pris connaissance du contenu de la présente notice d’information relative au contrat d’assurance souscrit par la FFCT auprès d’AXA pour le compte de ses adhérents ;
• Avoir été informé par la présente notice de l’intérêt que présente la souscription de garanties d’indemnités contractuelles (Décès, Invalidité Permanente, Frais médicaux, et Assistance) pour les personnes pratiquant une activité sportive relevant de la Fédération,
• Avoir choisi en complément de la formule Petit Braquet (obligatoire pour un mineur)

Options suivantes * :

Fait à * :

Le * :

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par VTT Aventure Causse Vezere pour Uniquement dans le cadre des activités du club. Elles sont conservées pendant 5 ans et sont destinées Les membres du bureau.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : / VTT Aventure Causse Vezere Mairie - Place du Général Couloumy 19600 Saint Pantaléon de Larche